作業療法

作業療法(occupational therapy，簡稱OT)是應用有目的的、經過選擇的作業活動，對由于身體上、精神上、發育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活自理和勞動能力的患者，進行評價、治療和訓練的過程，是一種康復治療方法。目的是使患者最大限度地恢復或提高獨立生活和勞動能力，以使其能作為家庭和社會的一員過著有意義的生活。這種療法對功能障礙患者的康復有重要價值，可幫助患者的功能障礙恢復，改變異常運動模式，提高生活自理能力，縮短其回歸家庭和社會的過程。

作業療法是采用有目的有選擇性的作業活動(工作、勞動以及文娛活動等各種活動)，使患者在作業中獲得功能鍛煉，以最大限度地促進患者身休、精神和社會參與等各方面障礙的功能恢復。這種方法著眼于幫助患者盡可能恢復正常的生活和工作能力，是患者實現回歸家庭和社會的重要途徑。在長期的勞動生活當中，人們早就在實踐中采用適當的工作、勞動和文娛活動等來調節某些患者的身心狀況，并獲得治療的效果。但作為一門專業，直到本世紀初作業療法才逐漸形成，早期主要用于治療精神病患者。在治療活動中使患者的病情得以控制，提高治療效果。美國1917年3月成立了國家作業療法促進會，1923年更名為“美國作業療法協會”。第一次世界大戰以后，隨著精神病患者及戰傷傷員的精神心理異常者的增多，促進了作業療法的應用和發展。這個時期，作業療法在美國發展較快，波士頓、費城等地于1919年創辦了世界上第一批作業療法學校，培養作業療法人才。但當時作業療法的主要治療對象仍是精神病患者。第二次世界大戰后，由于康復醫學的興起，尤其是全面康復觀念的提出，作業療法的工作重點由對精神病的治療發展到對殘疾的康復治療上，著眼于身體功能的恢復及職業和勞動能力的恢復上。在美國由于對作業療法的需求不斷增加，作業療法學校由1940年的5所增加至1945年的18所。至二戰末期在美國及其海外醫院已有1000多名作業療法師在工作。在1941 -1946年間注冊的作業療法師由1144人增加至2265人1947年美國進行了第一次作業療法師國家注冊考試。這個時期在美國南加州大學設立了第一個作業療法專業的碩士課程。1954年“世界作業療法師聯合會”(World Federation of Occupational therapists)iT-.式成立。

此后，作業療法在歐洲、美洲、澳大利亞、日本等地開始廣泛推行，成為康復治療技術的一個重要組成部分。作為一門專業各國紛紛建立作業療法科治療患者，并積極開展業務交流，職能培訓班等，提高專業水平;還建立了作業療法學校，培養專業人材;國家設立注冊考試制度，以保證作業療法師人員質量。近年來作業療法發展很快，在基礎理論、作業的分析和選擇、新技術的開拓、新的治療性作業理論研究、作業療法的縱向分科發展，以及作業療法在保健和康復中的應用等許多方而都有了顯著的進步。

在我國古代早已有施行作業治療的記載。近幾十年來，在許多醫院、療養院及其他醫療機構不同程度地開展了一此作業療法工作，如肢體的功能訓練、簡單的工藝勞動、園藝、日常生活活動訓練等。過去，我國雖然沒有專職的作業療法師，但在一些醫療康復機構里，體療師和護十等實際上兼做了一些作業治療的工作。而隨著我國康復醫學的發展，近10多年來我國陸續出現了專業的作業治療師，一些醫院及康復中心建立了作業療法科;在一些醫學院及學校里還設立了作業療法課程。為丁促進這一專業在我國的發展,90年代一些醫學院校陸續建立了大專學歷的作業療法技術專業的正規教育(但多為康復治療技術綜合專業),2001年國家教育部正式批準首都醫科大學、中國康復研究中心開辦(合辦)PT,OT專業本科生教育，并授予學士學位，這是我國開辦的首屆具有大學本科學歷的作業療法專業止規教育，極大地促進了作業療法技術在我國的開展，這一專業的建立標志著中國作業療法的發展開始了一個新的里程。但從我國作業療法工作的開展情況來看，目前仍較落后，與國際先進水平相比，差距較大。在許多地區作業療法師專業人員缺乏，作業療法技術子「展不多，與患者的實際需要存在很大缺日。我們必須清楚地認識到這一現狀。從患者的實際需要出發，搞好國情的調研，了解我國作業療法在全國開展的實際情況:如有多少醫療機構開展了作業療法工作;有多少作業療法從業人員;有多少培養作業療法師的學校;患者有多少實際的需求;目前實際上開展了多少作業療法工作;開展作業療法的差距有多大;影響作業療法開展的原因是什么等.

總之，回顧我國的實際情況，學習國外的先進經驗，取長補短，結合我國國情，促進具有我國特色的作業療法專業發展，為我國的傷病殘患者服務是我們的重耍任務。

目的

(1)維持患者現有功能，最大限度發揮其殘存功能。

(2)提高患者日常生活活動的自理能力。

(3)為患者設計及制作與日常生活活動相關的各種自助具。

(4)提供患者職業前技能訓練。

(5)強化患者自信心，輔助心理治療

原則

（一）選擇作業治療的內容和方法需與治療目標相一致

1、恢復實用功能目標 強調患側肢體的恢復訓練。

2、恢復輔助功能目標 有針對性的利用患側肢體的殘存功能或輔助器具或適當進行環境改造提高患者的自理能力。

3、獲得功能目標 針對已殘疾的功能，通過康復治療后獲得。

4、發揮代償功能目標 對最終無法恢復的功能，可選取代償或補償訓練使患者最大程度的生活自理。

（二）根據患者的愿望和興趣選擇作業活動

治療師應根據患者的身份、地位、觀念、潛力以及文化與社會背景綜合判斷患者的愿望和要求，決定目標和方法，要充分調動患者主觀能動性和參與意識，注重心理治療在作業治療中的作用，取得患者在治療中的最大配合。

（三）選擇患者能完成80%以上的作業活動

（四）作業治療在考慮局部效果時要注意對全身功能的影響

（五）作業治療的選擇需與患者所處的環境條件相結合

根據患者的殘疾和環境評定，采取相應的作業治療，訓練患者適應所處的生活環境同時進行適當的環境改建，方便患者的生活自理。

基本內容

作業療法主要是根據不同的個體，選擇對其軀體、心理和社會功能起到一定幫助的適合患者個人的作業活動，并要求符合患者的興趣，讓患者自覺參加，同時為患者提供必耍的幫助和指導。另外，還要考慮到患者的文化背景、生活和工作環境、條件等因素的影響，所以選擇作業活動的內容極為廣泛一般常用的有如下幾種:

(一)個人日常生活活動

這是作業療法師的主要工作之一。因為任何患者在遭受意外或患病后，基本的日常生活

活動常常是最迫切需要解決的，例如:個人衛生(洗臉、刷牙、梳頭)、吃飯、穿脫衣服、如廁等，需要讓患者通過學習獲得獨立完成的能力，如不能完全獨立，也要盡可能通過參加這些活動，能夠部分的獨立完成。

(二)功能性的作業活動

功能性的作業活動

又稱運動性的作業活動患者無論進行哪一種作業活動都必須完成相應的動作。例如:沙

板磨可以通過工作條件的變化，擴大關節的活動范圍，增加負荷，改變動作復雜性，使患者的肌力、關節活動度、協調性、體力、耐力及平衡能力等各方面得到提高，因此作業療法師可以根據患者的不同情況將種種動作巧妙地貫穿到豐富多彩的活動中，對患者進行治療。

(三)心理性的作業活動

是通過作業活動改善患者心理狀態的一種療法。例如:偏癱患者患病后在不同時期表現

出否認、不安、急躁、抑郁、悲觀等各種復雜的心理狀態。作業療法師應該通過作業活動給患者以精神上的支持，減輕患者的不安與煩惱或給患者提供一個發泄不滿情緒的條件，如利用本工、皮革工藝、編織等作業活動，使患者在活動中得以解脫。還要設法創造條件，與患者進行交流，這是一種特殊的心理治療方法。

(四)輔助具配制和使用訓練

輔助具配制和使用訓練

輔助具是患者在進食、著裝、如廁、寫字、打電話等日常生活、娛樂和工作中為了充分地利用殘存功能，彌補喪失的能力而研制的簡單實用、幫助障礙者使之自理的器具。輔助具大部分是治療師根據患者存在的問題予以設計并制作的簡單器具，如防止菜、飯撒落的盤檔，改造的碗、筷、協助固定餐具的防滑墊、加粗改型的勺、叉，幫助手完成抓握動作的萬能袖袋等。又如偏癱患者常出現有規律性的功能障礙，治療師設計比較成功的輔助具，有助于患者功能的恢復，提高其生活自理能力。

（五)假肢使用訓練

假肢是為補償、矯正或增強患者已缺失的、畸形的或功能減弱的身體部分或器官，使患者最大限度地恢復功能和獨立生活的能力而制作的。上肢假肢常供肩關節離斷，上臂、肘、前臂截膚者使用。前臂假肢由機械假手、腕關節結構、接受腔及固定牽引裝置等構成。上臂假肢比前臂假肢多出一接受腔和一肘關節。肌電前臂假肢是利用患者殘肢的肌電信號，加以放大后控制微型直流電動機以驅動假手各結構的一種新型假肢。裝配上肢假肢后需要利用假肢進行功能活動的訓練，這個工作由作業療法師來完成。患者需要反復訓練，以達到熟練使用假肢的目的。

(六)職業前訓練活動

職業前訓練活動包括職業前評價和職業前訓練兩部分。當患者可以回歸社會，重返工作

崗位之前，必須進行身體和精神方面的能力測定、評價。如果在哪個方面仍有困難，就要通過實際上作訓練提高患者適應社會的能力，為其復職創造條件。職業前評價不僅僅是工作質量、數量、工作效率的評價，而且要對工作的計劃性、出勤、對上級和同志的態度等人際關系問題進行全面評價和訓練。

(七)娛樂活動

娛樂活動

各種娛樂活動不僅有助于身體功能的改善，更重要的是可以幫助患者克服消極情緒，增加患者之間的交流。

6實施的一般程序

(一)處方

作業療法師接到康復醫師的處方后，首先要認真閱讀，理解醫生處方的內容，尤其對患者的年齡、診斷、障礙名稱、合并癥、禁忌和注意事項要逐條搞清楚。因為患者往往具有較復雜的合并癥，對病清了解不全面，很容易在訓練中造成醫源性損傷，所以檢查和治療前認真理解處方是非常必要的

(二)初期評定

作業療法領域中的評定大體可分為以下幾方面，即身體功能評定、感覺評定、心理評定、日常生活動作評定，社會評定、職業前評定等。對患者進行準確的評定，將為設定康復目標，制訂訓練計劃打下良好的基礎。同時為檢驗治療效果留下客觀的記錄，對康復指導訓練和決定患者的轉歸也是非常重要的資料。此項工作要盡快完成，并且將材料整理清楚，出席第一次康復評定會議

(三)確立治療目標

根據評定結果，作業療法師利用自己對疾病、障礙的認識水平、工作經驗和預測能力，提出對患者治療的長期和短期目標。所謂長期目標，就是患者出院時回歸社會的水平。例如:從社會上看是返回家庭，還是轉到其他設施，或是回到工作崗位;從自立程度看是完全自理還是需要部分照顧，或是完全需要別人照顧。短期目標是為了實現長期目標面在治療訓練的不同階段所設定的標準。例如對某患者用1-3周時間完成進食和更衣動作，條件是使用自助具，標準是獨立完成，時間不招沛下常人的兩倍等。此項內容要整理好并在康復評定會議上發表。

(四)出席康復評定會議

按照康復醫生的通知，準時出席康復評定會議。會前要將患者有關的評價資料、目標設定和治療意見整理好，并向小組匯報自己的治療方案。必要時應讓患者當場進行演示，使小組全體成員了解患者的實際狀況，加深對治療方案的理解。同時要認真聽取其他專業對患者康復治療的意見，詳細記錄評定會最后設定的目標和具體要求，以便使作業療法與運動療法、護理、心理、假肢裝具、社會工作等各專業人員按照統一的目標同步進行工作。

(五)制定訓練計劃

對患者的初期評定和設定的目標是制定訓練計劃的基礎。一個好的計劃應把種種作業活

動和短期目標緊密結合起來，而且對訓練工作中的具體問題，如每周訓練的次數、每次訓練的時間、場所、使用的器材、作業的種類等也列人計劃之中。訓練計劃不僅是治療的程序，面且是作業療法師知識面、業務能力、組織能力、藝術水平和訓練經驗的綜合體現，與康復技導惡有密切的關系。在制訂汁劃時作業療法師應注意以下幾個間題:

(1)按照治療目標選擇適應的作業活動。

(2)充分考慮到患者的興趣與愛好。

(3)與其他各專業組的康復思想、理論基礎、技術安排盡量保持一致。

(4)關注患者全部治療和訓練的內容、時間的長短、體力消耗的程度。

(5)作業活動的難度要適合患者的功能水平

(6)患者完成作業活動后應能體會到成功的喜悅

(7)活動內容應豐富多彩，而且目的明確

(8)清楚大約需要多長時間才能達到預期的目標?如何判斷達到了目標，具體標準是什么？

(9)計劃要有靈活性，當發現計劃與目標不一致或患者身體狀況、功能水平有變化時，可以及時調整計劃。

(10)選擇作業活動時要考慮患者的禁忌和注意事項

(六)治療與訓練

在計劃實施的過程中，要注意患者對安排的作業活動是否有興趣，治療計劃與患者能力是否適合，治療過程中是否出現了沒有預測到的問題，患者能否按計劃訓練，合作程度如何，短期目標能否實現。在此過程中一般可以分為3個階段:

①導人期:將設定的目標、計劃和方法向患者詳細說明。

②展開期:將制定的計劃付諸于實踐，使目標和計劃的關系明朗化，展開具體的治療訓練活動。

③評價期:對患者訓練后功能和能力的提高與初期評價結果進行比較，然后進一步研究計劃的可行性和需要調整的部分

(七)中期評定

對患者進行系統的再評價。按康復醫生的要求準時出席康復評價會議，將評價結果和訓

練中存在的間題向小組匯報。根據各專業組治療情況和康復醫生的指示修改原計劃，完成下

階段的治療，研究討論出院的時間及出院前的準備工作。

(八)評價會議后的工作

主要是調整設定的目標，修改訓練計劃，完成繼續的治療

(九)后期評定

訓練結束，患者出院前應再次做系統全面的評價，做出治療總結。主要內容應該包括:

(1)治療經過和治療結束的理由。

(2)治療目標實現的程度。

(3)治療有無特殊的效果

(4)如果效果不明顯原因是什么

(5)今后處理意見及應注意的事項。

后續工作

(1)患者出院后是返回家庭還是到其他機構治療，或是回到工作崗位。

(2)家屬今后應注意的事項。

(3)患者應該進行什么訓練鞏固療效

(4)告知患者本人可以預測的問題和禁忌事項。

(5)向有關部門送交病歷摘要，以便對患者進行隨訪和長期管理

7患者中常見與作業療法相關的功能障礙

根據ICF(International Classification of Functioning ,Disability and Health,“國際功能、殘疾和健康分類，簡稱國際功能分類，ICF)的概念，凡由傷病造成的功能、能力的欠缺或喪失均稱為障礙(殘疾)。患者可能同時或單獨發生許多種功能障礙，與OT訓練有關的障礙主要有:

(一)運動障礙

患者可有運動功能障礙，如腦卒中半身癱瘓，初期癱瘓肢體多為弛緩性癱瘓，表現為肌肉松弛、肌張力降低、腮反射減低或消失、不能進行自主性活動。經過數天或數周后，大多數患者癱瘓肢體出現異常的姿勢反射、痙攣和朦反射亢進，發展成為痙攣性癱瘓。此時，患者肢體因受到痙攣和原始反射的影響，出現異常運動模式。在此階段如不能有效的抑制原始反射和痙攣的發展，患者的運動功能將成為不可逆轉的障礙。

(二)感覺障礙

如偏癱患者的感覺障礙主要表現為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體覺和視覺障礙，患肢多有沉重、酸、麻木和脹痛感，少數患者有感覺喪失。偏癱患者若有嚴重、持久的感覺障

礙，將會嚴重的影響運動功能的恢復。

(三)言語功能障礙

如偏癱患者伴有言語障礙者占40%一50%，其障礙有失語癥和構音障礙等。由于病變部位、性質和程度的差別，失語癥的表現可以多種多樣，包括:①運動性失語;②感覺性失語;③完全性失語;④命名性失誤;⑤閱讀障礙;⑥書寫障礙等。構音障礙是一種語音形成的障礙，表現為發音不準、吐字不清、語調及速率異常、鼻音過重等。

(四)認知障礙

腦卒中、腦外傷患者常不同程度地伴有認知功能障礙，包括定向、注意、記憶、思維等多方面的功能障礙，以及失用癥和失認癥等知覺障礙。

定向障礙表現為對時間、地點分辨能力的減退。注意障礙常表現為不能集中精力，對周圍事物反應淡漠。不能從面對的事物中提取、獲得有效的信息。

記憶障礙分短期障礙和長期障礙。短期記憶障礙表現為對新近發生的事情剛才還記得，一會兒就忘了，而對往事則記得很清楚。長期記憶障礙表現為對往事回憶過程障礙，一般先有近事記憶障礙，逐漸發生遠事記憶障礙。

失用癥是指在運動、感覺反射均無異常的情況下，患者由于腦部損傷而不能按命令完成病前所能完成的動作。如手的運動、感覺、反射均正常，但當讓他表演刷牙時卻不能，而晨起時卻能自動地刷牙

失認癥是指由于大腦功能損傷，患者面對來自視覺、聽覺和觸覺等感覺途徑的信息不能正確地分析和識別而出現的癥狀。如聽失認者聽到身后的鐘表聲時，可以判斷出聲音的存在，但不能分辨出到底是鐘表聲、門鈴聲還是電話鈴聲。在腦卒中等腦損害中，較常見的失認癥有半側空間失認、疾病失認、視覺失認、聽覺失認、觸覺失認、軀體忽略、體像障礙、手指失認等。

(五)情感和心理障礙

患者常常表現有情感和心理障礙，如腦卒中患者病后常有情感異常、強哭、強笑;情緒不穩患者表現有抑郁、消沉、對外界事物無興趣、郁郁寡歡、沉默少語;也有患者表現出焦躁、易怒、常常對外界事物不滿、情緒失控、吵鬧、發脾氣等

(六)個體活動能力障礙和杜會參與能力障礙

OT療法治療的患者多有個體活動能力低下及社會參與能力漳礙，通過OT訓練后，可提高患者的生活能力和社會適應能力，為其回歸家庭和社會創造條件。如腦卒中患者個體活動能力障礙表現半身癱瘓，生活不能自理〔不能洗漱、吃飯、穿衣、讀書、寫字等);又如截癱患者下身癱瘓、不能站立行走、不能移動身體、不能參與社會活動、不能參加工作等。這些功能障礙有的直接需要作業治療，有的作業治療對其有重要影響，特別是運動功能障礙、認知功能障礙、個體活動能力障礙和社會參與能力障礙，是作業治療需要解決的主要問題

因此在作業療法中，功能訓練、作業活動訓練和日常生活活動訓練是最基本的內容